精神疾病的心理治疗：4项研究综述「研究综述 」

心理疗法是治疗各种精神疾病的循证治疗方法之一。我们如何通过心理疗法来治疗精神疾病已经受到许多人格和精神病理学理论的影响，包括心理动力学、行为学、认知学、系统学和存在主义人文主义方法。无论是作为主要治疗手段还是与药物治疗相结合，心理治疗在塑造精神疾病管理和治疗方面发挥了关键作用。多年来，已经使用了几种循证的治疗方法，并且这些方法将继续显著改善和影响我们患者的生活。在这里，我们一起回顾来自当前心理疗法文献中的4项研究。

1、Pompoli A, Furukawa TA, Efthimiou O, etal. Dismantling cognitive-behaviour therapy for panic disorder: a systematicreview and com-ponent network meta-analysis. Psychol Med.2018;48(12):1945-1953.

恐慌症在普通人群中终生患病率为3.7%。三种治疗恐慌症的方法是心理治疗、药物治疗和自救。在心理治疗中，认知行为疗法（CBT）是应用最广泛的治疗方法之一。

认知行为疗法治疗惊恐障碍已被证明是有效的。对于惊恐障碍，CBT可能包括几种治疗成分的不同组合，如放松、呼吸再训练、认知重构、感受性暴露和/或体内暴露。因此，从理论上和临床上，重要的是研究CBT的特定成分或它们的组合在治疗恐慌症方面是否优于其他成分。

Pompoli等人对72项研究进行了成分网络元分析(componentnetwork meta-analysis, NMA)，以确定哪些CBT成分对治疗惊恐障碍患者最有效。本研究的NMA是标准NMA的扩展，用于区分复合干预措施中所包含的不同组件的治疗效果。研究的目的是确定在治疗惊恐障碍时哪些特定的成分或哪些成分的组合优于其他成分。

研究设计

• 研究人员回顾了来自Medline、EMBASE、PsycINFO和Cochrane Central的2,526个参考文献，并选择了72项研究，其中包括4,064名恐慌症患者。

• 主要结果是短期内(3至6个月)伴有或不伴有广场恐怖症的恐慌障碍的缓解。缓解定义为恐慌障碍严重程度量表(PDSS)得分≤7分。

• 次要结果包括短期内的应答(PDSS评分较基线降低≥40%)和因任何原因的退出。

结果

• 使用NMA分析，研究人员确定了感受性暴露和面对面的设置(以面对面的方式而不是通过自助方式进行治疗)可以带来更好的疗效和可接受性。肌肉放松和虚拟现实暴露与较低的疗效相关。呼吸再训练和体内暴露改善了治疗的可接受性，但对疗效影响不大。

• 基于对缓解率的分析，最有效的CBT结合了认知重组和感受性暴露。效果最差的CBT包括呼吸再训练、肌肉放松、体内暴露和虚拟现实暴露。

• 认知和行为治疗元素的应用优于单独的行为元素管理。在实施CBT时，面对面治疗在反应和缓解率方面有更好的结果。与自助小组相比，面对面进行CBT时，退出率较低。安慰剂效应与最高退出率相关。

结论

• 本荟萃分析的结果具有很高的实用价值。哪些CBT成分可以显著改变CBT在惊恐障碍患者中的疗效和可接受性。

•“最有效的CBT”包括在面对面的情况下进行的认知重构和感受性暴露。呼吸再训练，肌肉放松，和虚拟现实可能会产生很小的影响甚至是负面影响。

• 本荟萃分析的局限性包括用于数据分析的研究数量过多、统计分析复杂、无法纳入未发表的研究以及相关研究有限。本研究的一个未来启示是，在临床应用有效的CBT成分治疗惊恐障碍患者的基础上，要考虑正式方法学。

2、Sloan DM, Marx BP, Lee DJ, et al. Abrief exposure-based treatment vs cognitive pro-cessing therapy forposttraumatic stress dis-order: a randomized noninferiority clinical trial.JAMA Psychiatry. 2018;75(3):233-239.

心理疗法也是治疗创伤后应激障碍(PTSD)的一种有效方式。Sloan等人将基于短暂暴露的治疗与针对PTSD的认知加工治疗（CPT）进行了比较。

创伤后应激障碍(PTSD)和急性应激障碍(acute stress disorder)管理的临床实践指南建议使用以创伤为重点的个体化疗法，重点关注暴露和认知重建，如长期暴露、CPT和书面叙事性暴露。

书面叙事性暴露疗法的一种类型是书面暴露疗法(WET)，它包括5个疗程，在这5个疗程中，患者写下他们的创伤。第一阶段包括创伤后应激障碍的心理辅导和对治疗推理的回顾，然后是30分钟的写作。治疗师提供反馈和指导。与长期暴露或CPT相比，书面暴露疗法需要较少的治疗师培训和较少的监督。先前的研究表明，WET可以显著减轻各种创伤幸存者的PTSD症状。尽管对PTSD有效，但WET尚未与CPT进行比较，后者是PTSD最常用的一线治疗方法。这项研究的目的是确定WET疗效是否不低于CPT。

研究设计

• 在2013年2月28日至2016年11月6日在马萨诸塞州波士顿进行的随机非劣效性临床试验中，126名退伍军人和非退伍军人被随机分为WET和CPT。参与者符合DSM-5对创伤后应激障碍的诊断标准，并且正在服用稳定剂量的药物至少持续4周。

• 分配到CPT (n=63)的参与者经历了12个阶段的治疗，分配到WET (n=63)的参与者经历了5个阶段。认知过程疗法每周进行60分钟。书面暴露疗法包括一个60分钟的初始疗程和四个40分钟的后续疗程。

• 在基线和第6、12、24和36周时，由4名独立评估员进行访谈。在WET治疗期间，参与者写下一个创伤性事件，同时专注于与该事件相关的细节、想法和感受。

• 认知加工疗法包括12个以创伤为重点的治疗课程，在此期间，参与者学习如何意识到并解决关于创伤以及对自己和他人的想法的问题性认知。在两次课程之间，参与者需要编写2个创伤报告并完成其他的任务。

结果

• 主要结果是临床管理的DSM-5创伤后应激障碍量表(CAPS-5)总分的变化。在所有评估点，WET组参与者的CAPS-5得分均不低于CPT组。

• 参与者在年龄、教育、收入或创伤后应激障碍(PTSD)严重程度方面没有显著差异。两组患者对治疗的期望和满意程度均无差异。分配到CPT组的人更有可能退出研究：CPT组的20名参与者在前5个阶段退出，而WET组只有4名参与者退出。CPT组的退出率为39.7%。WET组对PTSD症状的改善并不差于CPT组。

• 与CPT相比，书面暴露疗法在减轻PTSD症状方面没有差异。此外，这项研究表明，PTSD症状可以随着治疗时间的缩短而减少。

结论

• 这项研究证明，这种更简洁、更简单、需要更少作业、更少临床培训和专业知识的暴露疗法（WET）与现有的、常用的PTSD治疗（CPT）相比，并不存在劣势。这种更简单的方法可能会改善越来越多的PTSD患者的治疗，尤其是在退伍军人事务系统中。

• 总之，WET耐受性好，而且很省时。尽管WET所需的治疗阶段较少，但其疗效并不亚于CPT。

3、Fonagy P, Butler S, Cottrell D, et al.Multisystemic therapy versus management as usual in the treatment of adolescentanti-social behaviour (START): a pragmatic, ran-domised controlled, superioritytrial. Lancet Psychiatry. 2018;5(2):119-133.

多系统疗法(MST)是针对有严重反社会行为的青少年的一种以家庭为基础的介入治疗。在美国已发现它对儿童行为紊乱有效。然而，先前支持其有效性的研究是由该疗法的开发人员进行的，并且使用了不全面的比较方法，如个体疗法。Fonagy等人评估了MST与常规管理对治疗青少年反社会行为的有效性和成本效益。这是首次由独立调查人员进行的综合对照研究。

研究设计

• 在英国进行了为期18个月的多地点、随机、对照的优越性试验。

• 参与者年龄在11到17岁之间，有中度到严重的反社会行为。他们至少有3个严重的标准来表示在不同的环境下的困难，并且在5个反社会行为的标准中至少有一个。将684个家庭随机分配到MST组或常规管理组，491个家庭完成研究。

• 对于MST干预，治疗师每周3次与青少年的照顾者一起工作，持续3-5个月，以提高养育技能，加强家庭关系，增加社会网络的支持，发展技能和资源，解决沟通问题，减少青少年与有不良行为同龄人的联系。

• 对于像往常一样的干预管理，管理是基于为年轻人提供的本地服务，并旨在与当前的社区实践保持一致。

结果

• 主要结果是18个月的离家安置参与者比例。次要结果为首次犯罪时间和犯罪总数。

• 在离家安置的风险方面，MST没有效果：MST组中13％的参与者在18个月时有离家安置，相比之下，常规组的比例为11％。多系统治疗也没有显著延迟首次发病时间(风险比1.06;95%置信区间，0.84-1.33)。此外，在随访的18个月中，MST组的犯罪行为比常规管理组更多，尽管这种差异在统计学上并不显著。

• MST组的父母报告称，在6个月时，父母的支持和参与增加，问题减少，但青少年的育儿行为报告显示，在任何时间点，MST与常规管理相比均无显著影响。

结论

• 在减少离家安置方面，多系统治疗并不优于常规管理。虽然父母认为MST带来了快速而有效的改变，但这并没有反映在反社会行为的客观指标上。这些结果与美国以前的研究结果相反。两组中观察到的实质性改善反映了对这组年轻人进行常规干预的有效性，至少在临床试验中是这样的。

4、Janssen L, Kan CC, CarpentierPJ, et al. Mindfulness-based cognitive therapy v. treatment as usual in adultswith ADHD: a multicentre, single-blind, randomised con-trolled trial. PsycholMed. 2019;49(1):55-65.

有经验支持使用心理疗法治疗注意缺陷/多动障碍(ADHD)。虽然药物管理在多动症的治疗中起着主导作用，但Janssen等人进行了一项多中心、单盲试验，比较了正念认知疗法(MBCT)和常规治疗(TAU)对多动症的疗效。研究的目的是确定MBCT+TAU与TAU仅用于缓解成人ADHD症状的疗效。

研究设计

• 这项多中心、单盲随机对照试验是在荷兰进行的。参与者(N=120)符合ADHD的标准，年龄≥18岁。患者随机分为MBCT+TAU组(n=60)和单独TAU组(n=60)。MBCT+TAU组患者每周接受小组治疗、冥想练习、心理教育和小组讨论。仅使用TAU组的患者接受药物治疗和心理教育。

• 临床医生使用康纳斯(Connors)成人多动症评定量表(Adult ADHD Rating Scale)评估多动症症状。

• 通过患者在线完成的自我报告问卷确定次要结果。

• 所有统计分析均针对意向性治疗样本以及每个方案样本进行。

结果

• 主要结果是由临床医生评定的多动症症状。次要结果包括自我报告的多动症症状、执行功能、正念技能、积极的心理健康和一般功能。分别在基线、治疗后和3个月、6个月随访时检查结果。

• MBCT+TAU组患者的临床上评定的多动症症状显著减少，并在6个月的随访中得以维持。在ADHD症状减少了≥30%方面，MBCT+TAU组(27%)患者多于TAU组(4%)。与TAU组患者相比，MBCT+TAU组患者在治疗后和6个月的随访中，ADHD症状、正念技能和积极心理健康方面有显著改善。与只接受TAU的患者相比，接受MBCT+TAU治疗的患者在治疗后的执行功能没有改善，但在6个月的随访中有所改善。

结论

• 与单独使用TAU相比，MBCT+TAU在减少ADHD症状方面更有效，并且在随访6个月后效果持续。在次要结果方面，MBCT+TAU被证明可有效改善正念、自我同情、积极的心理健康和执行功能。

• 这项试验的结果表明，除了TAU之外，心理社会治疗对ADHD患者也是有效的，MBCT对成人ADHD也有希望。

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神